从 2002年7月,本人为河南省内首例艾滋病合并直肠癌晚期肠梗阻患者实施手术治疗后,我院外科针对艾滋病人手术难的现实情况,勇于奉献,冒着巨大的风险,为大量的艾滋病人进行了手术,为艾滋病人解除了痛苦。不断总结经验,掌握艾滋病合并外科疾病的手术适应症、手术时机,免疫功能测定,为患者手术安全性进行科学评估。使许多患者得到合理安全的手术治疗,传染病外科已为艾滋病患者实施各类外科手术416余例,手术成功率达98%.社会背景:AIDS时期外科疾病的发病率更高,尤其是艾滋病相关性外科感染及肿瘤的发生率HIV感染人群同样可合并各种外科疾病需要手术治疗术前检测HIV抗体成为常规,随着HIV传播途径的改变,目前主要以性传播为主,感染人数的不断增加,很多患者因病在综合医院就诊或术前检查发现而拒绝收治HIV/AIDS患者手术遭遇困境HIV/AIDS手术困难的原因:对艾滋病病毒及其致病机理的缺乏深入了解 ,外科医生存在恐惧心理我国HIV/AIDS未纳入常规医疗体系,就医权受到限制艾滋病归属传染病医院的管理范畴,和乙肝丙肝同属乙类传染病,便于随访,但却带来了新的问题缺乏深入认识,畏惧使综合医院不能与乙肝丙肝等同收治定点传染病医院综合实力普遍薄弱,外科更是如此,不能满足艾滋病人各系统外科疾病的治疗合并急诊外科疾病的治疗原则:艾滋病患者免疫力低下,外科急症保守成功率更低,尽管手术风险较正常患者大,手术是唯一控制病情挽救病人生命的有效方法时,原则上应果断早期手术,此时不考虑CD4+水平,目前我们尚未发现术后严重并发症和术后死亡病例。如CD4+T淋巴细胞低于200,告知风险,术后强化抗感染、抗炎性介质防脓毒症,及时发现处理并发症。如急性阑尾炎,急性消化道穿孔,急性胆囊炎等,一例年轻患者上消化道穿孔因拒绝手术,自动出院后7天死亡。一例阑尾炎手术患者术前CD4+110个/ul。合并择期综合外科手术:术前要详细评估全身情况,重要脏器功能,尤其是病毒载量和CD4+,最好处于低限值,CD4+>200以上,评估外科手术的大小、难度及外科病症是否给病人造成痛苦或是否影响日常生活,决定合适的手术时机,是否必要手术。我们近年完成有脾切断流术,甲状腺囊肿摘除、甲状腺瘤切除术,胆囊结石行胆囊切除术,斜疝修补术,左肾巨大囊肿切除术,巨大卵巢囊肿切除术等,均无并发症发生。合并恶性肿瘤的外科治疗:分为艾滋病指证性肿瘤和其他恶性肿瘤,多发生于艾滋病晚期,尤其是指证性肿瘤,恶性病变以卡波济肉瘤与非何杰金淋巴瘤较多见,目的是尽可能延长病人的生命和提高生存质量,切忌过度治疗反而事与愿违,全身情况可,CD4+>200个/ul,无其他禁忌症,外科肿瘤能切除时行根治术。否则,行姑息手术.艾滋病增加非HIV相关性肿瘤的发生.随着有效的抗病毒HARRT治疗,患者免疫力提高和生存期的不断延长,非指证性的肿瘤发生率较指证性的肿瘤发生率逐渐升高我们曾为直肠癌晚期病人行乙状结肠造瘘,胆囊癌晚期并幽门梗阻行胃空肠吻合术。合并肺外结核的手术治疗:有效抗结核治疗4---8周,中毒症状好转,血沉下降,已形成局限脓肿干酪样坏死病灶以及骨关节结核破坏死骨形成周围脓肿等,非手术不能控制或不能治愈的结核病情,为尽早治愈结核,缩短疗程,需要实施外科手术干预的患者,据手术大小,CD4+最好在200以上若 CD4T淋巴细胞低于200,无其他严重合并症,非急诊情况下,有手术干预的局限病灶,抗结核治疗3—4月手术,术前后应强化抗结核治疗,尤其病史长的患者,二线药物,以防有多耐药可能。目的:清除病灶;功能重建;留取标本行结核菌培养加药敏
重症破伤风50例治疗体会冯秀岭 邬焱 杜兵强河南省传染病医院(郑州市第六人民医院) 传染外科 450015【摘要】目的 总结探讨重症破伤风的临床特点及有效的治疗措施。方法 选取我院2005年以来收治的50例重症破伤风患者的临床资料,进行回顾分析。结果 本组患者中2例放弃治疗,一例后遗脑缺氧痴呆,其他患者均完全治愈,无并发症,无院内死亡病例。结论 该病无特效的治疗方法,重症病人需要以镇静解痉、气管切开维持气道通畅、防止后期肺部感染、支持疗法等综合治疗,使患者安全度过15~20天的危险期,病人多能转危为安,最终获得治愈。【关键词】 重症破伤风 气管切开 镇静解痉 重症破伤风可因持续痉挛抽搐窒息、痰堵窒息以及后期并发严重的肺部感染导致患者死亡,在基层医院治疗难度较大,此类患者大部分需要大剂量的镇静解痉、气管切开维持气道通畅及综合支持疗法,必要时给予肌松药物联合有创机械通气,如患者能度过发病危险期,均能获得治愈,本文回顾我院对50例重症破伤风的治疗,疗效满意,现将治疗报告总结如下。1资料和方法1.1一般资料 选取我院2005年以来收治的50例重症破伤风患者的临床资料,男性45例,女性5例,年龄在3~56岁之间,多为年轻体格健壮的患者,均为农民,该50例患者均有不同程度的外伤史,致伤原因:鞭炮炸伤手部6例,手指挤压伤10例,铁锈钉刺伤足部12例,木梢刺伤足部10例,其他伤12例,伤后24小时内均未注射破伤风抗毒素或人破伤风免疫球蛋白。潜伏期在3~6天,均在发病后3天内及时转入我院,临床表现:起病以四肢酸困无力、张口困难,继之出现四肢肌张力增高、颈项强直、呛咳,病情进展迅速,72小时内均出现不同程度的持续性痉挛伴阵发性抽搐,伴有心率增快、抽搐时大汗淋漓,抽搐频繁发作,抽搐持续时间可达数分钟或更长,治疗过程中有4例患者因持续痉挛抽搐窒息或痰堵窒息而出现过心跳呼吸暂停。6例患者后期合并肺部感染。1.2方法 该组患者入院后均进入重症监护室接受严密的观察治疗,注意保持室内安静,减少各种刺激,各种治疗操作尽可能在有效镇静后集中完成,伤口处理及破伤风抗毒素的应用:入院伤口未愈合者32例,给于清创、过氧化氢溶液冲洗、定期换药,18例患者入院时伤口已愈合或干燥结痂,未作处理,破伤风抗毒素2~4万U/日,应用4~5天。50例患者均做气管切开,放置带球囊的一次性套管,入院24小时内即行预防性切开13例,因抽搐频繁、痰多自行排痰困难行治疗性切开26例,11例患者因持续痉挛抽搐、痰堵窒息行急诊气管切开,,其中有4例出现呼吸心跳暂停,立即胸外心脏按压简易呼吸器人工呼吸的同时,1例儿童患者急诊行环甲膜切开,3例急诊经鼻或口气管插管待病情稳定后改行气管切开,均复苏成功。强化呼吸道管理:经套管定时雾化吸入和气道灌洗,一次性吸痰管经套管按需吸痰,定时翻身拍背体位引流,按需吸痰[1]。抗生素治疗:早期针对伤口合并混合感染和预防气管切口处感染,选用青霉素或头孢一代。后期针对合并的肺部院内感染,选用头孢二、三类药物,同时行气管内痰液细菌培养加药敏。镇静解痉药物治疗:开始均首选地西泮间断静推或与水合氯醛灌肠交替应用,随病情进展仍效果欠佳者,改用冬眠合剂、咪达唑仑及临时加用丙泊酚等,经微量泵静脉持续泵入。用药剂量随个体及病情而定,用量往往较大,如地西泮成人60mg、q3h、iv,24小时总量达480mg。肌松药及呼吸机应用: 12例极重型患者于病程8~13天病情发展的高峰期,采用肌松药维库溴胺控制抽搐,镇静药改为咪达唑仑加芬太尼持续微量泵静脉泵入,使病人处于麻醉睡眠状态,8例患者维库溴胺应用均在持续抽搐不能缓解的情况下临时间断静推,辅助呼吸PSV模式或SIMV模式。4例病人接受了持续维库溴胺静脉微量泵泵入最长时间达3天,采用辅助/控制呼吸A/C模式或SIMV模式,期间自动放弃治疗2例。支持治疗:50例患者均行锁骨下或颈内中心静脉置管,给予肠外静脉营养,持续泵入高糖加适量胰岛素,输注脂肪乳、氨基酸、维生素等,18例病人入院24小时内成功留置胃管,配合鼻饲肠内营养。5例患者并发脑水肿,应用甘露醇治疗。2 结果 50例患者中,除2例于发病高峰期家属自动放弃治疗, 1例后遗脑缺氧痴呆, 6例患者后期并发肺部感染,5例治疗过程中合并有脑水肿,经积极治疗治愈,余患者均获治愈。3 讨论 破伤风是伤后感染破伤风杆菌,由该菌产生的痉挛毒素,若伤后未及时在24小时内注射破伤风抗毒素,痉挛毒素经血循环到达并结合于脊髓前角细胞或脑干的运动神经核,大多数经3-10天潜伏期后致临床发病,引起以全身肌肉紧张及阵发性痉挛性抽搐为主的一系列临床表现[2]。该病无特效的治疗方法,一旦发病痉挛毒素已与神经结合须待半个月至20天自然解离,重症病人可因抽搐窒息、痰堵窒息及后期肺部感染等并发症死亡。治疗需要以镇静解痉、气管切开维持气道通畅、保持周围环境安静避声光及减少各种刺激、防止后期肺部感染、支持疗法及防范各种并发症。对重症病人的救治,镇静药物用量往往较大,应采用个体化方案,视不同的病人病情,同一个病人所处的病程阶段及临床效果,以控制住抽搐为标准来决定单次用量及用药间隔时间,为防止单一用药效果不好和毒性作用大,应联合镇静药应用如地西泮、水合氯醛、咪达唑仑、冬眠合剂等,对于大剂量镇静剂仍无法控制抽搐的极重型患者,可在病情高峰期采用肌松剂治疗,但尽可能短时间应用,间断给药控制抽搐,呼吸机支持模式尽可能应用简单模式,据病情以尽早撤除肌松药和呼吸机支持,以避免呼吸机依赖和呼吸机相关并发症的发生。重症患者主张行预防性和治疗性气管切开,尽可能避免急诊切开。气管切开有利于维持良好的气道通畅,减轻因痰液刺激诱发抽搐和咽喉肌痉挛窒息[3],从而也可提高镇静剂的效果及减少镇静剂的用量;可有效防止痰堵窒息及肺部感染;可保证氯丙嗪 丙泊酚等镇静药应用的安全性;可及时提供呼吸机连接方式,安全给予肌松剂加麻醉镇静镇疼辅以机械通气。因病程较长,且患者消耗大,同时为避免地西泮致周围血管刺激,应中心静脉置管给药和肠外营养,尽可能留置胃管配合鼻饲肠内营养。病程中要注意可能出现脑水肿,尤其是患者处于镇静嗜睡状态下,可被掩盖,脑水肿时病人意识加深心跳减慢血压升高,球结膜水肿,瞳孔光反应减弱,重时可出现病理体征,治疗除纠正病因外,物理降温,适当脱水利尿及改善脑细胞代谢药物。总之,如能熟练掌握重症破伤风的各项救治措施,该病经积极的综合救治治疗,多能使患者安全度过15—20天的危险期,患者多能转危为安,最终获得治愈,且一般不留后遗症。参考文献:【1】李文卿,周建芹。重症破伤风气管切开的护理「J」. 实用医技杂志, 2004, 11(13).【2】陈孝平。外科学,人民卫生出版社,2005:217-220。【3】李劲松;马福民等。成人重症破伤风的治疗。中国煤炭工业医学杂志,2003,8:735-736。
结核包裹性脓胸是结核性胸膜炎、结核性脓胸经内科积极的抗结核治疗、反复胸穿或置管引流后不能完全吸收的转归局限病灶,多在治疗半年后形成,胸部CT检查可明确诊断,部分病人可同时伴有相应部位的胸壁结核和发生外穿性脓胸,病灶难以彻底吸收或钙化痊愈,迁延不愈、复发率高。对内科积极治疗后不能彻底吸收或钙化的结核转归病灶外科适时手术干预行结核病灶清除及纤维板剥除术应为最佳的治疗选择,手术时机多在有效抗结核治疗半年以上,慢性脓胸已经得到基本控制,每天脓液量在50ml以内,但脓腔依然存在,脓液持续不断;胸廓塌陷,肺内无广泛病变,无大的支气管胸膜瘘的慢性脓胸均可行胸膜纤维板剥脱术。我们在插管全麻下剖胸行纤维板剥除及病灶清除,不仅能使术后抗结核治疗更加有效,缩短疗程,最终使病人获得痊愈,且能改善患肺功能和在一定程度上纠正胸廓塌陷畸形。术前准备:评估全身情况如肝肾及心脏等重要脏器功能,血常规、凝血四项及传染五项等,必要时作深入检查,手术脏器及本病的评估如结核中毒症状、血沉变化、抗结核治疗情况、肺功能等了解手术时机,据病人的影像学检查、症状体征及术前气管镜和美蓝造影判断脓胸同时有无支气管胸膜瘘及肺空洞等已决定手术方式和术中需解决的问题,如肺有炎症和支气管有炎症等仍未局限或转归,切除后易致瘘,预防性应用抗生素,继续抗结核治疗,胸部CT检查确定脓腔的大小、范围及了解肺部情况,术前行彩超定位,术中定位沿皮下向上摸能摸到为第二肋,备悬浮红细胞4--6U毫升,血浆有贺斯代替,术前一天选好手术所用器械。麻醉方式:采用气管内插管全麻,必要时采用双腔支气管插管单肺隔离。手术过程:1、侧卧位:麻醉后摆体位,腋窝下垫小方枕以免腋静脉受压,髋部垫一小方枕,两侧各垫一长园枕并用床单布固定,腹部和臀部分别用固定架固定,后外侧切口,电刀切开相应部位肋床及壁层胸膜纤维板。 2、上下分离壁层纤维板,用肋骨牵开器撑开肋床及壁层胸膜纤维板切口,穿刺后进入脓腔内。 3、迅速吸净脓液,用电刀或刀片先在脏层纤维板中央小心地作一小“+”字形切口,直至能见到黑褐色的肺组织为止。4、用组织钳夹住纤维板切口缘,小心地用剥离子贴紧纤维板剥离,剥离子着力方向应对向纤维板,不可向肺脏用力,以免戳破肺组织。当剥离开一部分肺组织后,也可用食指作钝性分离。边剥离边剪开脏层纤维板。不同病人描述脓腔部位及大小。5、如遇纤维板与肺粘连过紧不能剥离时,可在其边缘处切开,绕过该粘连区进行剥离,使该粘连区孤立地留在肺表面。6、脓腔边缘反折移行处的纤维板往往较厚,肺纵膈面及肺裂间的粘连,也应剥离,使肺脏得以最大限度的膨胀。肺表面如有支气管胸膜瘘,应将瘘口边缘切除,并作缝合。 7、被覆在膈肌表面、心膈角和肋膈角的纤维板,也应剥除,以利膈肌功能的恢复。膈肌表面出血较多,应作缝合结扎止血。术中小潮气量通气不仅有空间,且在肺膨胀时剥离有一定的对抗易于剥离比单肺通气好,嘱渐渐麻醉膨肺有漏气或撕裂时给于修补缝合,冲洗,温盐水止血,切口上下各置引流管,按豁口隧道方向放置,上面向上贴前胸壁,下面膈肌上面。切口严密缝合,先将两端肋骨断端上下肋间肌缝合以免术后刺破肋间血管出血。术后处理:1、术后取斜坡卧位。 2、术后保持胸腔闭式引流通畅,密切观察引流量及液注波动情况,一般在术后5-7天引流量少于50ml拔管。 3、拔管后,如胸腔内仍有积液、积气,应及时穿刺抽除。 4、鼓励伤、病员作深呼吸、咳嗽及吹气球,早期下床活动,促进肺膨胀。5、全身应用抗菌素,防治感染。
有效抗结核治疗4---8周,中毒症状好转,血沉下降,已形成局限脓肿干酪样坏死病灶以及骨关节结核破坏死骨形成周围脓肿等,非手术不能控制或不能治愈的结核病情,为尽早治愈结核,缩短疗程,需要实施外科手术干预的患者,据手术大小,CD4+最好在200以上 若 CD4T淋巴细胞低于200,无其他严重合并症,非急诊情况下,有手术干预的局限病灶,抗结核治疗3—4月手术,术前后应强化抗结核治疗,尤其病史长的患者,二线药物,以防有多耐药可能。 目的:清除病灶;功能重建;留取标本行结核菌培养加药敏 建议:用尽可能小的损伤,尽可能彻底地将病变移出体外 脓胸---引流术、廓清术或胸膜剥脱术,尽量不做胸膜肺切除术 脊柱结核—病灶清除术,尽量不做内固定术 淋巴结核---病灶清除术或引流术,尽量不做清扫术
不开胸清除外穿性局限包裹性脓胸23例分析 冯秀岭 赵瑞银 杜兵强 张连平河南省传染病医院(郑州市第六人民医院) ,450015,郑州【摘要】 目的 探讨不开胸治疗外穿性局限包裹性脓胸的手术适应症选择 方法 回顾分析我院2007----2011年5月间所完成的不开胸治疗外穿性局限包裹性脓胸23例病人进行回顾性分析;23例病人中左侧胸腔病灶15例,右侧病灶8例,其中有5例患者外穿性脓胸同时伴有其他部位单纯胸腔内包裹病灶,全部采取插管全麻下手术。结果:全部病人均临床治愈,切口一期愈合,随访半年--3年,未见复发。结论:不开胸治疗外穿性局限包裹性脓胸效果满意,但需把握好手术适应症。【关键词】:外穿性,局限,包裹性脓胸.结核性胸膜炎临床非常常见,部分患者因治疗不及时或不正规,可转为慢性脓胸;或者即使治疗很规范,当抗结核疗程结束时却形成一个或数个小的包裹。对这种慢性结核性脓胸,传统的治疗方法是开胸行胸膜剥脱术来清除病灶。但是,这种手术创伤大,出血多,病人不易接受。近几年来,我们对胸腔内病灶较小的外穿性结核包裹性脓胸采用术前超声定位不开胸行病灶清除术,取得了和常规开胸手术治疗同样的治疗效果。现报告如下:1 临床资料1.1 本组23例病人均为外穿性局限包裹性脓胸,男14例,女9例,年龄17--40岁,位于左侧胸腔者15例,右侧胸腔者8例,其中有5例患者外穿性脓胸同时伴有其他部位单纯胸腔内包裹病灶,均为结核性包裹性脓胸;术前抗痨最短6个月,最长1年半;早期临床表现为大、中等量胸腔积液,抗结核配合反复胸穿后有效,胸水迅速减少最后形成包裹病灶抗痨无效者16例;就诊即表现为外穿性局限性包裹性脓胸,经抗痨治疗无明显变化者7例;均经胸部CT检查胸腔内包裹病灶的大小一般在3—5cm,外穿至胸壁软组织内的病灶均较胸内病灶大(除4例皮肤破溃窦道形成外 );4例患者在当地医院因仅行胸壁结核病灶清除而导致伤口皮肤破溃窦道形成,其中1例曾做过两次手术;本组病例全部在口插全麻下行病灶清除,术前均无结核中毒症状,肺结核均基本治愈,无其他合并症。 1.2手术方法1.2.1术前病灶定位:术前均常规行B超或CT定位,了解胸腔内病变部位[1],确定切口的部位和范围。以便手术切开即可准确找到胸腔内病变。要注意患者的检查体位,术中体位与B超或CT定位时的体位一致,外穿病灶处也要定位以明确胸内病灶与胸壁病灶的对应关系。1.2.2 切口选择:外穿部位順肋间方向沿包块切开,4例有窦道形成者行梭形切口,5例另伴其他部位单纯胸内包裹病灶者以定位点为中心沿肋间方向另行切口;手术切口一般要稍超过病灶边缘,以便彻底清除。1.2.3 病灶清除:首先清除外穿至胸壁的结核病灶,彻底清除脓液、干酪样坏死组织、纤维瘢痕组织及窦道壁,检查窦道经肋间向胸内及肋骨后走形的方向,切除对应胸内病灶处的架桥肋骨1—2根,切肋骨时,应先切开骨膜,用肋骨骨膜剥离子剥离骨膜,剪断肋骨约5-6cm,以能充分显露胸内病灶为准[2]。包裹脓胸病变位于剪断的肋骨下面,用手触摸时,感觉组织较硬,并结合术前定位情况,确定病变部位后,可试抽取脓液后用尖刀片或电刀切开脓腔,即见脓液或干酪样坏死组织,用刮匙刮除病变,勿进入胸腔,留下脏层纤维壁,将多余的脓腔壁剪除。过氧化氢溶液,碘伏及生理盐水冲洗,缺损较大者游离周围的肌瓣,将游离肌瓣与缺损处脏层胸膜纤维板行缝合填塞,置放引流片,依次严密缝合关闭切口,术后伤口加压包扎4—6周。2 结果:本组患者均临床治愈,术后肺膨胀好,切口均一期愈合;有3例患者游离肌瓣术后皮瓣下局限性积液,此3例患者病灶均位于下胸部,与术后伤口加压包扎不当有关,及时多次穿刺抽液后愈合;全部患者术后随访半年--3年,未见复发。 3 讨论传统上治疗包裹性胸膜炎或脓胸需要开胸行病灶胸膜纤维板剥脱手术,这种手术可以达到彻底切除病变和促进肺不张的目的[3],但因开胸手术创伤大,出血多,花费多,且术后护理任务重,可能并发术后胸腔感染等,术后恢复时间也较长,对于有些局限性包裹性胸腔积液或脓胸由于对肺组织压迫不严重,没有损害肺功能,即使开胸手术也只是行病灶切除或清除,因此开胸势必增加了对患者的创伤,患者往往不愿接受开胸术。因此,既不进入胸腔又能直接病灶清除将是对这些患者较理想的外科治疗方法[4]。我们在以往开胸行病灶胸膜纤维板剥脱手术的基础上,相继开展了不开胸治疗局限包裹性胸腔积液(脓)。该手术方式仅限于局限的脓肿和包裹病灶大小在3—5cm以内[5]。因为这种方式手术是单纯的病灶清除,从某种意义上讲和传统的胸膜剥脱术比较起来,似乎没有彻底清除病灶(留下了脏层纤维板)。实际上,脏层纤维板经搔刮后,由于其仅是一种纤维瘢痕组织,没有致病性,因此这种手术仍是一种彻底的病灶清除术【6】,切除架桥肋骨,创伤小,恢复快,避免开胸术后并发症,效果满意,尤其适用于多部位小的胸腔内包裹病灶,无法行多部位开胸手术者。但要把握好手术适应症,对范围较大的病灶,局部切除3根以上架桥肋骨,才能彻底清除胸腔内病灶者,势必造成胸壁创伤过大,胸壁缺损软化,易造成反常呼吸,病灶清除不彻底,塌陷畸形和影响肺功能,仍建议常规开胸手术病灶清除加纤维板剥除。我们也发现外穿性脓胸时对应的胸腔内病灶多较小, 胸内病灶术前必须定位,尤其是小病灶。通常胸内病灶部位的胸膜腔已为纤维粘连所封闭,故术中不易进入胸腔,如切破正常胸膜及时缝合关闭。切除相应肋骨后寻找病灶先是手指触摸、穿刺、电刀浅切看有无脓液和干酪样坏死组织,清除病灶和增殖的纤维壁至正常组织,但要尽可能多保留正常组织, 双氧水、碘伏、盐水冲洗后,可涂覆异烟肼、利福平,游离肌瓣与缺损处脏层胸膜行肌瓣下缝合以及错层严密缝合,严密缝合后置引流片术后加压包扎。术后伤口换药间隔时间要长,发现有皮瓣下积液及时穿刺抽出。总之,此种手术方法创伤小,根据患者的具体病情、病灶大小和意愿而选择,对较小的包裹性脓胸,尤其是年龄较大的患者可能是一种较好的手术选择。 参考文献:1 苗宏志. B超引导下动脉鞘留置治疗包裹性脓胸的体会(附12例报告). 齐齐哈尔医学院学报,2006(15):1832.2 李遂莹.胸部结核外科学[M].1994,287—291.3 赵金树. 慢性结核性脓胸的外科治疗18例分析,中国误诊学杂志,2006(22):4421-4422.4马旭晨. 猪尾导管介入治疗局限性脓胸. 心肺血管病杂志,2006(3):156-157.5 代景生 宋言峥.局限包裹性脓胸手术适应症的选择(附21例分析).临床医学,2009(29):73—74.6 李铁军 宋言峥等. 小切口清除包裹局限性胸腔积液20例分析. 中国误诊学杂志[J],2008 8(21):5245—5246.
目的 探讨脾切除贲门周围血管离断术治疗门静脉高压合并上消化道出血的临床疗效.方法选取郑州市第六人民医院2003年7月至2009年5月收治的60例门静脉高压合并上消化道出血患者的临床资料,所有患者均行脾切除贲门周围血管离断术治疗,随访2年,观察患者的临床疗效,总结治疗经验.结果围手术期死亡1例(1.67%),主要原因是上消化道出血,围手术期止血57例(95%),随访2年,术后复发3例(5%).结论脾切除贲门周围血管离断术治疗门静脉高血压引起的上消化道出血,止血效果好,合理掌握手术适应证,彻底断流,熟练掌握手术的技术要点,能提高手术成功率,疗效满意值得在临床推广.作 者 冯秀岭 (郑州市第六人民医院传染外科,河南,郑州,450052) ; 邬焱 (郑州市第六人民医院传染外科,河南,郑州,450052) ; 张连平 (郑州市第六人民医院传染外科,河南,郑州,450052) ;刊 名 中国医药指南 2011 年09卷05期英文期刊名 GUIDE OF CHINA MEDICINE关键词 门静脉高压 贲门周围血管离断术 脾切除 上消化道出血 临床疗效
目的 对肝硬化门脉高压进行脾切除断流术的临床治疗效果研究.方法 随机选取郑州市第六人民医院肝硬化脾功能看尽患者100例,进行脾切除联合断流术.观察患者术前术后红细胞、白细胞以及血小板的变化.术后跟踪观察3d、1周、2周.结果 术后3d、1周,2周患者的血红细胞、白细胞、血小板3项指标均较术前有明显升高,差异均有统计学意义.结论 脾切除断流术对肝硬化门脉高压患者的体液及细胞免疫功能具有良好效果,值得临床推广使用.作 者冯秀岭 (郑州市第六人民医院传染外科,450052) ; 邬焱 (郑州市第六人民医院传染外科,450052) ; 张连平 (郑州市第六人民医院传染外科,450052) ;
(一)空洞型肺结核:经内科初治或复治规范化疗一年以上的空洞性肺结核空洞长期不闭合,或者空洞时大时小,痰菌持续或间断阳性,特别是结核菌耐药的患者应该首选手术治疗。这是具有消灭感染源、防止结核病扩散的积极预防意义。另外,周围有坚厚纤维组织的厚壁空洞性肺结核药物很难达到有效部位;或者有支气管病变而引流不畅造成的张力性空洞且直径大于3cm的巨大空洞,下叶或近肺门处空洞以及曾经反复出现过播散且经复治治疗好转的空洞等,为及早消灭传染源和预防肺结核并发症的出现应及早考虑肺切除术。(二)空洞型肺结核继发曲霉菌球:痰结核菌多呈阴性,但常常出现反复的小量咯血或大咯血,药物治疗无效者。(三)一叶或一侧毁损肺: 肺内常有有广泛的纤维干酪样病变,并且多伴有支气管扩张和散在多个小空洞,这样的肺基本上已失去呼吸功能,且多痰、咯血。初治或不规则治疗超过半年,如果痰菌阳性或临床症状明显,并且对侧肺无明显活动性结核病变,肺功能和全身状况许可,应根据病变范围作肺叶或一侧全肺切除。(四)结核性支气管扩张或支气管内膜结核造成的支气管狭窄: 如反复咯血、感染或痰菌阳性及肺不张,需手术切除病肺。对上肺的病变并且无临床症状者,可以观察,但是对中叶和双下肺的病变我们认为应适当放宽手术指征.(五)结核球和大块干酪灶: 其病理改变主要是包裹性干酪样坏死组织或结核性肉芽组织。如直径大于3cm,规则化疗无变化,患者要求手术者,可作为手术的相对手术适应症。如果在临床观察中出现病灶中央溶解,或不能排除肿瘤,或痰菌阳性者,应及早手术治疗。对直径较小、无症状、且痰菌阴性,如果有条件进行定期随访检查者,可不手术。(六)肺结核合并大咯血:对24小时咯血累计超过600ml或一次大于200ml量且有窒息和休克征兆,如果出血部位明确,心肺功能许可,保守治疗差的患者应及早手术。(七)肺结核合并脓或气胸:早期应及早引流,效果不明显时,应该行开胸探查或胸膜纤维板剥脱术。
1、 结核病首先要有效抗结核治疗,贯穿手术前后整个治疗过程,结合初治复治及服药情况,临床效果,判断有无耐药,尽可能采取标本行结核菌培养加药敏,有效抗结核治疗后, 待周围病灶比较局限、结核中毒症状控制或明显好转的情况下,才考虑手术。2、 有混合感染的应先治疗混合感染,在红肿化脓需要先切开手术引流,在考虑结核病灶清除手术。3、 结核病灶清除不彻底易造成复发,故手术应彻底清除,伤口严密缝合.4、 反复复发,做CT检查,看胸廓内是否存在病变,存在有窦道相连,在服药稳定的情况下,再考虑是否手术。5、 结核病反复复发,也可能存在免疫功能的问题,注意均衡营养,适当锻炼身体,注意休息不熬夜,必要时应用免疫调节剂。
一、结核病外科手术的目的和意义:据资料显示,结核病人中有约3-5%肺结核和80%的肺外结核仍需要手术治疗,肺外结核早期症状、体征及影像学检查均不典型,许多患者无明显的结核中毒症状,容易延误诊断,不能及时治疗,来诊时病变部位多已明显破坏形成脓肿或有功能障碍,需在内科积极抗结核治疗下,适时外科手术干预结核病灶清除术才能提高抗结核药物的治疗效果彻底治愈,恢复功能,避免病灶残留日后复发成为难治性结核,同时可以缩短化疗的时间,尤其是已确诊为耐多药结核如有手术适应症更应尽早手术。目前,结核病的治疗仍采用以内科化疗为主、外科适时手术干预相结合的综合治疗方案。近年来,我院结核内科和结核外科通力协作开展了各类结核外科手术,如淋巴结结核病灶清除、骨关节结核病灶清除、结核性脓胸纤维板剥除、毁损肺切除等,取得了满意的临床效果。二、结核病外科手术的目的:缓解中毒症状提高抗结核药物治疗效果阻止或减轻功能障碍的发生缩短抗结核药物疗程彻底清除结核病灶为二期功能重建创造条件。三、结核病的手术时机: 术前有效抗结核治疗2—3周,体表结核病灶清除术等创伤小的手术。 术前有效抗结核治疗4—8周或强化抗结核治疗后,骨关节结核及内脏结核等。 临床结核中毒症状缓解或明显减轻,血沉持续下降。 营养状况和饮食明显改善。急诊手术,病情重危及生命,术前可合用二线药物强化抗结核治疗 对已有功能障碍的病人,应限期手术,否则,势必加重功能障碍或使功能障碍难以恢复。 耐多药结核,如有手术适应症应尽早手术。